Inschrijfformulier

Ik schrijf me in voor:

Organisatie

Locatie

Naam + voornaam

Adres

Postcode + plaats

Telefoonnummer

Mobiele telefoonnummer

E-mail

Functie

Naam voor factuur verzending

Factuuradres

Factuurpostcode + plaats

Mailadres voor factuur

Projectcode/kostenplaats

Dieet

Zo ja, welk dieet?

Rolstoelafhankelijk?

Ik wens om op de hoogte gehouden te worden van de nieuwe ontwikkelingen en de activiteiten van Raad op Maat

Datum

Handtekening

Door het afvinken van deze optie bevestigt u de correctheid van de door u ingevulde gegevens en ondertekent u dit formulier